नागेंद्र सिंह काडियान की अध्यक्षता में रोहतक स्थित जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग ने यह मानते हुए कि एक वैध मेडिक्लेम को गलत तरीके से खारिज कर दिया गया था, एक बीमा कंपनी को बाईपास हार्ट सर्जरी कराने वाले पॉलिसीधारक को ब्याज और मुआवजे सहित 4.11 लाख रुपये से अधिक की राशि की प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया है।
संगहेरा गांव के अशोक कुमार ने शिकायत दर्ज कराई है, जिन्होंने 27,895 रुपये का प्रीमियम देकर 5 लाख रुपये की बीमा पॉलिसी खरीदी थी। यह पॉलिसी 11 अप्रैल, 2024 से 10 अप्रैल, 2025 तक वैध थी।
शिकायत के अनुसार, अशोक को अगस्त 2024 में सीने में दर्द हुआ और प्रारंभिक जांच के बाद उन्हें हृदय रोग विशेषज्ञ के पास भेजा गया। बाद में उन्हें दिल्ली के एक निजी अस्पताल में भर्ती कराया गया, जहां 17 अगस्त 2024 को उनकी कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) सर्जरी हुई। वे 14 अगस्त से 22 अगस्त तक अस्पताल में भर्ती रहे और उनका चिकित्सा खर्च 4.11 लाख रुपये से अधिक आया।
हालांकि, बीमा कंपनी ने उनके प्रतिपूर्ति दावे को यह कहते हुए खारिज कर दिया कि चिकित्सा रिकॉर्ड से पता चलता है कि पॉलिसी प्राप्त करने से पहले ही वे एक गंभीर और लंबे समय से चली आ रही हृदय रोग से पीड़ित थे और यह बीमारी पूर्व-मौजूदा बीमारी की श्रेणी में आती है, जिसे प्रारंभिक प्रतीक्षा अवधि के दौरान कवरेज से बाहर रखा गया था।
कार्यवाही के दौरान, आयोग ने रोहतक स्थित पीजीआईएमएस के एक चिकित्सक द्वारा जारी स्पष्टीकरण की जांच की, जिन्होंने स्वीकार किया कि डिस्चार्ज सारांश में पिछले तीन महीनों से सीने में दर्द का उल्लेख एक स्थानीय हरियाणवी मुहावरे की गलतफहमी के कारण हुई त्रुटि थी। चिकित्सक ने स्पष्ट किया कि वास्तव में रोगी को भर्ती होने से पहले केवल तीन दिनों से ही सीने में दर्द हो रहा था।
आयोग ने यह भी पाया कि दिल्ली स्थित निजी अस्पताल के रिकॉर्ड और बीमा कंपनी की स्वयं की सतर्कता सत्यापन रिपोर्ट से शिकायतकर्ता के इस कथन की पुष्टि होती है कि लक्षण अस्पताल में भर्ती होने से कुछ ही समय पहले प्रकट हुए थे। आयोग ने यह भी पाया कि बीमा कंपनी पॉलिसी खरीदने से पहले बीमारी के अस्तित्व को साबित करने वाले कोई भी पूर्व उपचार रिकॉर्ड, नुस्खे या जांच रिपोर्ट प्रस्तुत करने में विफल रही है।
यह निष्कर्ष निकालते हुए कि बीमाकर्ता पूर्व-मौजूद बीमारी के अस्तित्व को साबित करने में विफल रहा, आयोग ने माना कि दावे को गलत तरीके से खारिज कर दिया गया था और यह कार्रवाई सेवा में कमी और अनुचित व्यापार व्यवहार के बराबर थी।
आयोग ने बीमा कंपनी को चिकित्सा खर्चों के लिए 4,11,724 रुपये का भुगतान करने का आदेश दिया, जिस पर 10 फरवरी, 2025 से 9 प्रतिशत वार्षिक ब्याज लगेगा, इसके अलावा मानसिक उत्पीड़न के मुआवजे के रूप में 5,000 रुपये और मुकदमेबाजी खर्चों के लिए 5,000 रुपये का भुगतान करने का भी आदेश दिया।
